SIM, tenho entre 21 e 70 anos de idade e aceito a adesão ao Seguro de Acidentes Pessoais
Individual
Familiar. (Assinalar a opção do Seguro)
Autorizo o débito mensal de
R$ 9,89
R$ 12,95 (Assinalar o valor correspondente a opção do Seguro escolhida) em minha fatura do cartão Riachuelo.
Cartão Riachuelo nº
Nome completo:
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Telefone residencial: ()
Declaro ter recebido nesta data o Resumo das Condições Gerais e Especiais do Seguro de Acidentes Pessoais
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